Op. Dr. Orhan Coşkun Kalp Damar Cerrahi Uzmanı
Teknolojinin varis tedavisinde kullanılmasının örneklerinden birisi de radyofrekans ve lazer, yani birincide radyo dalgaları ,ikincide lazer ışığı ile üretilen ısı yardımıyla hastalıklı damarların yakılarak kurutulması tedavisidir. Bu ikisine birden termal ablasyon (ısı ile iptal etme) yöntemleri adı verilir. Isı yoluyla gerçekleşen bu işlemler için de doğru hasta seçimi ve doğru uygulama yöntemi çok önemlidir.
Her tedavi şeklinde olduğu gibi , doğru ellerde faydalı, yanlış ellerde zararlı olabilir. Bir bistüri (ameliyatta kullanılan kesici alet, neşter) cerrahın elinde şifa verici bir alet olurken, bilgisiz ve işin uzmanı olmayan bir kişinin elinde yaralayan bir bıçağa dönüşebilir. O nedenle her zaman tekrarladığımızı yinelemekte fayda görüyorum; varis tedavimiz için mutlaka bu konularda çalışan bir kalp damar cerrahına başvurmak gerekmektedir.
Radyofrekans ve lazer , varis hastalıklarının tedavisinde iki şekilde kullanılmaktadır. Birinci yöntemde büyük varisli damar tedavisi için, damarın içine kateter gönderilerek, damar içinden yakma işlemi uygulanırken, ikinci yöntemde, kılcal düzeydeki varisler cilt üzerinden direkt olarak yakılarak kurutulmaktadır.
1-ENDOVENÖZ (DAMAR İÇİ) RADYOFREKANS ABLASYON (EVRF) ve ENDOVENÖZ LAZER ABLASYON (EVLA) İLE VARİS TEDAVİSİ
Ablasyon, ortadan kaldırma, iptal etme anlamına gelmektedir. Ameliyat yönteminde varisli damarlar cerrahi olarak, kesiler yapılmak suretiyle vücut dışına çıkarılırken, EVRF ve EVLA yönteminde hastalıklı, genişlemiş damar, olduğu yerde yakılarak iptal edilir. Bunun için de kullanılan yöntem damarın radyo dalgaları veya lazer ışığı ile ısıtılması, yani termal ablasyondur. Isı ile iptal edilen hastalıklı toplardamar zaman içerisinde vücut tarafından emilerek ortadan kaldırılmaktadır. İşlemin hemen arkasından hastanın venöz kaçağı ve kan göllenmesine bağlı şikayetleri de ortadan kalkmaktadır.
Lazer ve radyofrekans gibi termal ablasyon yöntemleri kullanırken, en önemli sorun, hastalıklı damarı yakan ısının diğer dokulara zarar vermesinin önlenmesidir. Bunun için de bir yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntem bir sıvı ile hastalıklı damarın çevrelenerek, diğer dokulardan izole edilmesi ve yakma işleminin ondan sonra gerçekleştirilmesidir. Bu sıvıya tümesan anestezi adı verilir. İçerisinde, anestezik maddeler, serum ve bazı doku koruyucular bulunur. Hastalıklı damarı çevre dokulardan izole etmesinin dışında , genişlemiş damara baskı yaparak çapının küçülmesini ve böylece işlem sonrasında içinde mümkün olan en az miktarda pıhtı ile iyileşmesini ve hastanın duyduğu ağrının azalmasını sağlamak gibi ek yararları da vardır. Ultrason eşliğinde, varisli damarın yer aldığı alanın içerisine doğru şekilde verilmelidir.
Endovenöz , yani damar içinden gerçekleştirilen tüm uygulamalar için diğer bir önemli nokta ; uygulayacak hekimin bu iş için gerekli ultrason bilgisine sahip olmasıdır. Bugün hemen hemen bütün kalp ve damar cerrahları, bu tür girişimsel metodlarda kullanabilecekleri Dopler ultrason bilgisine ve tecrübesine sahiptirler. Damar içi tedaviler, ameliyatın yerini almaya başladığından beri, kalp damar cerrahi asistanlarının eğitim programlarına bu konu da eklenmiş ve kongrelerle, tecrübelerle desteklenerek yeterliliğe ulaşmıştır. Gereken durumlarda, özel hallerde tanı amacıyla radyologlardan destek alınmakla birlikte, tedavi uygulamalarında yeterli bilgi ve beceri kalp damar cerrahlarında mevcuttur.
EVRF ve EVLA yı da ameliyatsız tedaviler katagorisine sokmaktayız. Yani anestezi gerekmeyen, kesi veya dikiş olmayan ve hastanede yatma ihtiyacı bulunmayan yöntemlerdir. Uygulama sonrasında hasta hemen işine ve sosyal hayatına geri dönebilmektedir. Uygulama esnasında da ağrı olmaz. Bazen hastalar işlemi hatırlamasın diye sedasyon dediğimiz hafif uyutma (genel anestezi değil) halini de tercih edebilirler. Çoğunlukla sadece iğne giriş yeri için lokal anestezi yeterli olmaktadır.
İşlem sonrasında on beş gün kadar varis çorabı kullanabilmekteyiz. Hastada retiküler (2-3 mm mavimsi varisler) ve kılcal varisler de varsa, bu işlemin arkasından, bir başka seansta bunlar tedavi edilmektedir. Onların tedavisi için de köpük skleroterapi veya cilt üzerinden lazer, radyofrekans yöntemleri kullanılmaktadır. Gördüğünüz gibi bir hastanın tedavisinde bazen birkaç tedavinin kombinasyonunu kullanabilmekteyiz. O nedenle hekimin bu tedavilerin tümü hakkında tecrübesi ve uygulama imkanı olmalıdır.
2- CİLT ÜZERİNDEN RADYOFREKANS VEYA LAZERLE YAKMA
Kılcal düzeydeki (1-2 mm e kadar) varisler için en başarılı sonuçları vermektedir. Diğer tedavilere göre biraz acılıdır ama tolere edilebilmektedir. Bu düzeydeki varisler için diğer bir alternatifin de mikroskleroterapi olduğunu ve daha acısız olduğunu belirtmekte de fayda görüyorum.
Cilt üzerinden termal yakma işlemleri için önceden alttaki daha büyük varislerin (retiküler) tedavi edilmiş olmasında fayda vardır. Hasta bacağına herhangi bir kozmetik ürün sürmeden tedaviye gelmeli ve tedavi sonrasında oluşacak kızarıklık iyileşinceye kadar, bu bölgeleri direkt güneş ışığına tutmamalıdır.
Tedavi uygulanan bölgelerde bir kızarıklık, ardından kabuklanma olacak ve bunlar 2-4 hafta arasında düzelecektir. İkinci bir seans gerekiyorsa 4 haftalık ara verilmesi gereklidir.
EVRF ve EVLA NASIL UYGULANIR ? ( RADYOFREKANSLA VE LAZERLE BÜYÜK VARİSLERİN TEDAVİSİ)
Tedavi öncesinde dopler ultrasonografi ile ven haritası çıkarılan hasta, tedavi masasına yatırılır. Tedavi yapılacak taraf veya taraflar steril sıvı ile temizlenir ve steril örtülerle çevrelenir. Ultrason ile hastalıklı toplardamar tesbit edilerek bir iğne bu damarın içine ilerletilir. Bu iğnenin içinden kılavuz tel gönderilerek, onun üzerinden de kateterin ilerletileceği sheath veya kılıf damara yerleştirilir. Tüm işlemler bir iğne deliğinden gerçekleştirilir ve hasta acı duymasın diye iğnenin giriş yaptığı bu bölge lokal anestezi ile uyuşturulur. Daha sonra yapılacak işlemin cinsine göre ya lazer ya da radyofrekans kateteri, bu sheath’in içinden hastalıklı damarın içine ilerletilir. Ultrason ile damarın içindeki düzeyi tesbit edilerek sabitlenir. Arkasından damarın çevresine tümesan anestezi solusyonu enjekte edilerek damar izole edilir ve çapı da küçültülmüş olur. Bu son aşamada radyofrekans veya lazer ısısı ile termal ablasyon uygulanır varisli damara ve kateter damardan çıkarılarak işleme son verilir. Hasta bandajlanır veya varis çorabı giydirilir ve kontrole gelmek üzere taburcu edilir.
VARİS TEDAVİSİNDE RADYOFREKANS MI LAZER Mİ DAHA İYİDİR?
Her iki yöntem de tedavi amacıyla ısı kullanmaktadır. Sadece ısının kaynağı farklıdır. Tedavi sonuçlarına baktığımızda, işlem sonrası ağrı ve morluklar, tekrarlama riskleri, hasta konforu değerlendirildiğinde her iki yöntemin de birbirine yakın sonuçlara sahip olduğunu görmekteyiz. Burada asıl önemli olan hangi işlem uygulanırsa, tekniğine uygun, doğru yöntemle uygulanması ve sizin başvurduğunuz hekimin hangisinde tecrübesini geliştirmiş olduğudur.
EVRF VE EVLA YAN ETKİLERİ NELERDİR?
Yan etkiler nadir olmakla birlikte, belirtilmesinde fayda vardır;
-Isıl işlem etkisi ile sinir hasarı, cilt hasarı, derin damar travması ile derin ven trombozu (dvt) görülebilir.
-Lokal anestezi ilaçlarına allerjik yan etkiler nadir de olsa olabilir
-Damarın bulunması ve tümesanın verilmesi sırasında çok sayıda iğne girişi ve sonrasında bacakta morarmalar ve ağrıya neden olabilir.
-Tümesan doğru şekilde verilmezse tromboflebit gelişimi görülebilir; hasta işlem sonrasında uzun süre ağrı ve gerilme hissi yaşayabilir.
-Yetersiz kapatma olabilir.
